Koninklijk Instituut voor de Tropen

Projectbeschrijving:

Niet alleen kinderen zijn het slachtoffer van malaria; ook zwangere vrouwen in ontwikkelingslanden vormen een risicogroep die wordt bedreigd door deze ziekte. Meer dan 90% van de malariagevallen vinden plaats in sub-sahara Afrika. In deze regio worden ongeveer 30 miljoen vrouwen per jaar zwanger. Plasmodium falciparum, de veroorzaker van de ernstigste vorm van malaria, is een belangrijke factor in het ernstig ziek zijn van de zwangere vrouw, vroeggeboorte, ernstige ziekte van het kind en kindersterfte. Bescherming tegen en/of behandeling van malaria tijdens de zwangerschap, in door malaria getroffen gebieden, is een grote uitdaging voor de primaire gezondheidszorg in het algemeen en een essentieel onderdeel van de verloskundigenzorg in het bijzonder. Maar deze doelgroep brengt extra problemen met zich mee.

Profylaxe (het geven van medicijnen ter bescherming van de zwangere en het ongeboren kind zonder dat vastgesteld is dat ze ook werkelijk ziek zijn) tijdens de zwangerschap met antimalaria middelen, heeft aangetoond dat het de malaria in het bloed en in de placenta van de moeder doet afnemen, een gunstig effect heeft op bloedarmoede bij de moeder en het geboortegewicht van de baby’s doet toenemen. Dit geldt voornamelijk tijdens de eerste en tweede zwangerschap. Onwetendheid van de aanstaande moeders over de risico’s van malaria tijdens de zwangerschap en gebrek aan toegang tot de medische zorg zorgt er helaas voor dat niet iedereen de juiste voorzorgsmaatregelen treft.

In dit project, dat uitgevoerd zal worden in Nigeria, zullen locale gezondheidswerkers vrouwen voorlichten over de gevaren van malaria in het algemeen en tijdens de zwangerschap in het bijzonder en over de voorzorgsmaatregelen die ze kunnen nemen om deze gevaren te voorkomen. Voor dit doel zal specifiek voorlichtingsmateriaal worden ontworpen. Deze voorgelichte vrouwen zullen vervolgens zelf zogenaamde “peer groups” vormen zodat zij in hun directe omgeving andere vrouwen van de juiste informatie kunnen voorzien.

Projectrapportage:

Rapportage over de periode april 2008 tot augustus 2010

Voorbereidingen voor de interventie

Als voorbereiding moesten de locaties voor de interventie gekozen worden. Na de selectie werd administratieve en ethische goedkeuring verkregen in de twee districten Owan-East en Akoko-Edo.

Om vrouwen te kunnen selecteren die ‘peer educator’ zouden kunnen worden, is er veel gesproken met medewerkers op niveau van de overheid, maar ook bijvoorbeeld met vrouwenorganisaties. De geselecteerde vrouwen zouden getraind worden om bij mensen uit de gemeenschap thuis langs te gaan om hen te informeren over malaria. Verder moest er gesproken worden over hoe de nieuwe medewerkers getraind moesten worden. Dit was uiteindelijk, na wat vertraging, in 2009 klaar.

Het lesmateriaal voor de ‘peer educators’, dat compleet nieuw moest worden ontwikkeld, was in 2009 afgerond, mede dankzij de nauwe samenwerking met ‘Roll Back Malaria’. Na een paar kleine aanpassingen en goedkeuring kon hiermee aan de slag worden gegaan. De ‘peer educators’ werden geselecteerd en geschoold in het onderwerp ‘malaria tijdens de zwangerschap’. Ze kregen ook een T-shirt om extra duidelijk zichtbaar te zijn.

In samenwerking met het Biomedisch Onderzoek van het Koninklijk Instituut voor de Tropen (KIT) werden de vragenlijsten snel ontwikkeld om mensen op hun kennis van malaria te kunnen testen. Daarnaast werden er diepgaande gesprekken met artsen, verpleging, groepen zwangere vrouwen en gezondheidsmedewerkers gehouden om zoveel mogelijk informatie in te winnen over de situatie van malaria aan het begin van het project. Dit was -volgens plan- afgerond in 2009.

Voor het extra werk in het laboratorium werden gedurende 3 weken workshops gegeven in Benin stad om de medici te leren een goede malariadiagnose te maken.

Op basis van de vragenlijsten werden in totaal 5.000 vrouwen (2.500 per district) ondervraagd om te kijken wat de kennis van malaria was onder de bevolking vóór de interventie.

De interventie zelf: Informatie, educatie en communicatie in de vorm van bijeenkomsten, posters, een symposium en natuurlijk door de ‘peer educators’ bij de mensen thuis

Op 12 augustus 2009 werd het formele startsein gegeven met de bewustwordingscampagne ‘malaria tijdens de zwangerschap’. Er waren ongeveer 300 belangstellenden, een groep traditionele dansers en ook het Nederlandse team was aanwezig. De lancering was een groot succes!

Daarna zijn de vrouwelijke ‘peer educators’ drie maanden bezig geweest om hun kennis over malaria onder de bevolking te verspreiden. Ondertussen werden artsen en verpleegkundigen bijgeschoold over hun rol in de malariapreventie en -behandeling.

Het doel van de gehele interventie was vooral om kennis over malaria tijdens de zwangerschap te verspreiden. Er werd een tweede ronde met de vragenlijsten gehouden om te weten of het ook echt effect heeft gehad op het gedrag van de vrouwen, nl. dat ze vaker medische hulp zoeken.

Onderzoek na de interventie

In november 2009 werd begonnen met de tweede ronde met de vragenlijsten. De mensen, die hadden meegeholpen in de eerste ronde, deden nu ook weer mee. Het geheel duurde één maand. Er zijn 3.827 vragenlijsten naar Nederland gestuurd voor data analyse. Alleen de gegevens van de vrouwen, die zowel voor als na de interventie de vragenlijsten hadden beantwoord, konden meegenomen worden voor de analyse van het effect van de interventie.

• Hieruit bleek dat vóór de interventie de kennis van de vrouwen over malaria groot was, maar dat er weinig kennis was over malaria tijdens de zwangerschap. Na de interventie was deze kennis significant toegenomen bij alle groepen vrouwen (leeftijd, opleidingsniveau, etc.).
• Vrouwen, die nog niet getrouwd waren en nog nooit zwanger waren geweest, bleken het meeste baat te hebben bij de interventie (vooral t.a.v. preventieve maatregelen).
• Het niveau van opleiding bleek geen effect te hebben op de toename in kennis, alhoewel vrouwen met een hogere opleiding een betere kennis over malaria hadden om te beginnen.
• Een minder gunstige uitkomst was dat, ondanks dat de kennis aanzienlijk is toegenomen, er weinig is veranderd in de preventieve maatregelen die de vrouwen nu nemen. De voornaamste reden zijn praktische zaken zoals het niet hebben van klamboes of medicijnen. Ook zijn vrouwen vaak bang om deze medicijnen tijdens de zwangerschap te slikken.

Doelstellingen en verwachtingen

• Alle activiteiten zijn binnen de beoogde tijd uitgevoerd en alle activiteiten om kennis over malaria te doen toenemen zijn met succes uitgevoerd. Meer dan 5.000 vrouwen zijn ondervraagd, maar waarschijnlijk een veel grotere groep had baat bij de interventie.
• Alle medewerkers hebben laten weten dat de campagne goed en prettig uitgevoerd werd en dat ze veel hebben geleerd.
• Dit project was vooral om wetenschappelijk aan te kunnen tonen of een simpele en goedkope interventie de kennis over malaria zou doen toenemen en of er ook meer medische hulp gezocht zou worden. De resultaten laten zien dat er nog ruimte is voor verbetering, maar de beoogde doelstellingen zijn bereikt en de activiteiten zijn met succes uitgevoerd.
• Alleen het versterken van de laboratoriumdiagnostiek voldeed niet aan de verwachtingen. De ziekenhuismedewerkers waren erg enthousiast, maar door gebrek aan routine en ervaring was het moeilijk om de beoogde kwaliteit te leveren. De verwachting is dat verdere lessen uitkomst kunnen bieden of het gebruik van andere en nieuwere manieren van diagnostiek (bijvoorbeeld de Rapid Diagnostic Test, RDTs).
• Een onverwacht goede uitkomst was dat een groot aantal traditionele vroedvrouwen en traditionele genezers meededen. Meestal zijn dit groepen die moeilijk bij zo’n project te betrekken zijn, maar waarschijnlijk door de laagdrempeligheid van het project deden ze mee.
• Wat de financiën van het project betreft, is er €7.110 meer uitgegeven dan de begrote €65.000,= Deze in Nederland gemaakte meerkosten zijn uit eigen fondsen van het KIT bekostigd.
• Er zijn uiteindelijk geen medicijnen of klamboes gekocht, behalve voor educatieve doeleinden. De gedachte hierachter was om de uitkomst van de studie niet te beïnvloeden door gratis medicijnen en klamboes te verstrekken. Het geld, dat voor de medicijnen was gebudgetteerd, is onder meer aangewend voor de educatie. Ook zijn er geen RDTs gekocht omdat niet zeker is of ze ook voor malaria tijdens de zwangerschap gebruikt kunnen worden. Het hiervoor begrote bedrag ging onder meer naar de laboratoriumonderzoeken.

Uitdagingen tijdens het project

Het opleiden van de ‘peer educators’ verliep vrijwel zonder problemen. Aan het begin van het project waren er relatief makkelijk op te lossen problemen van organisatorische aard, zoals veel regen en onbegaanbare wegen. De grootste uitdaging was het doen toenemen van technische capaciteit in de laboratoria en dat zo te houden. Geld speelt hierbij een grote rol.

Geleerde lessen

Eerst en vooral is ‘peer education’ erg effectief gebleken om jonge vrouwen te bereiken. Dit is dus een goede manier om informatie over malaria tijdens zwangerschap te verspreiden, vooral voor vrouwen die nog nooit zwanger zijn geweest (vrouwen lopen tijdens hun eerste zwangerschap het meeste risico). Alleen doen deze vrouwen weinig met de informatie om preventieve maatregelen te nemen. De aanbeveling is om in een volgende campagne meer aandacht te besteden aan het in de praktijk brengen van de verkregen kennis, alhoewel deze gedragsverandering altijd een moeilijk punt zal blijven.

Tevens is gebleken hoe moeilijk het is om snel een kwaliteitsdiagnose op te zetten en te behouden in een gebied waar dit nog niet bestond. Er is hoop dat de RDTs in de toekomst een oplossing zullen bieden.